Что такое реснички в бронхах

bronhiБронхоэктазии – это патология, при которой в бронхах образуются необратимые расширения и деформации, а те, в свою очередь, провоцируют хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки бронхов – гнойный эндобронхит. При этой болезни бронхи становятся неполноценными как в анатомическом, так и в функциональном плане.

Существуют некоторые клинические споры: бронхоэктазии это отдельная болезнь или один из признаков других заболеваний?

Оглавление: Этиология Патогенез Как выглядят бронхи и легкие под микроскопом Классификация Клинические симптомы бронхоэктазии Диагностика бронхоэктазии Течение Принципы лечения бронхоэктазии - Консервативная терапия - Операция при бронхоэктазии 9. Профилактика 10. Прогноз при бронхоэктазии

На данный момент достигнут некий компромисс, и выделяют:

  • бронхоэктатическую болезнь, которая возникает первично;
  • вторичные бронхоэктазы как симптомокомплексы, которые сопровождают другие воспалительно-фиброзные заболевания;
  • бронхоэктазы как врожденную аномалию.

Этиология

Непосредственные причины возникновения и развития бронхоэктазий до конца не выяснены. Многие факторы расценивают как способствующие, но их не переводят в ранг прямых причин заболевания. Это:

  • инфекция в бронхолегочном дереве, которая может вызвать острый респираторный процесс (пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка). Этот фактор на полноценный этиологический не «тянет», потому как у очень многих пациентов наступало полное излечение от инфекции без последствий для бронхов. Инфекционных возбудителей необходимо расценивать как толчок к обострению воспалительного процесса в бронхах, но не причину их деформации;
  • наследственная несостоятельность (неполноценность) бронхиального дерева; она проявляется из-за недостаточного развития мышечных, соединительнотканных и хрящевых элементов стенки бронха, а также слабых местных механизмов, которые должны были бы защитить от инфекционных возбудителей;
  • слабый общий иммунитет.

Чаще всего страдают мужчины – они составляют около 60-65% больных с бронхоэктазиями. Но прямая зависимость между полом и возникновением болезни пока не обнаружена, поэтому на данный момент данное процентное соотношение расценивается всего лишь как статистика.

Более заметна связь с возрастом – в большинстве случаев болезнь диагностируют у пациентов от 5 до 25 лет.

Патогенез

В развитии бронхоэктазий выделяют три важных патогенетических момента:

  • уменьшение проходимости крупных бронхов (долевых и сегментарных), из-за чего страдает их дренажная функция – выведение секрета;
  • в накопившейся, застойной мокроте создаются все условия для проживания и размножения патогенных микроорганизмов;
  • формируется обтурационный ателектаз – спадение участка легкого, к которому идет скомпрометированный бронх. Ателектаз характерен для ряда патологических состояний, но при бронхоэтазиях его выделяют чаще всего.

Основные причины, из-за которых нарушается прохождение бронхов:

  • сужение из-за рубцевания (рубцы как внутри бронха, так и снаружи);
  • аспирированное (то есть, то, которое вдохнули) инородное тело;
  • новообразование (как внутри бронха, так и снаружи);
  • сдавление прикорневыми лимфатическими узлами;
  • длительное пребывание в просвете бронха слизистой пробки при каких-либо острых дыхательных болезнях;
  • туберкулезный бронхоаденит – специфическое воспаление слизистых желез бронхов, вызванное палочкой Коха.

Три последние причины более характерны для детского возраста.

Закупорка бронха и последующая задержка в нем бронхиального секрета дают толчок к развитию гнойного процесса ниже места закупорки. В свою очередь, гнойный процесс запускает изменения в стенках бронхов:

  • полное или частичное разрушение мерцательного эпителия (без его участия бронхиальный секрет не сможет выйти наружу);
  • истончение и разрушение хрящевых элементов бронха;
  • дегенерация гладкомышечных элементов стенки бронха и замена их соединительной тканью (чаще всего фиброзной).

Из-за таких изменений в стенке бронха она становится более податливой и менее стойкой к действию следующих факторов:

  • рост эндобронхиального давления, возникающий во время кашля;
  • растяжение накопившимся бронхиальным секретом;
  • отрицательное давление в плевральной полости – оно усиливается из-за того, что из-за ателектаза уменьшается полезный объем какой-то части легкого.

Как следствие, локально возникает и увеличивается расширение стенки бронха.

Даже если бронхиальная проходимость возобновится (уберут слизистую пробку, ликвидируют рубцы, давящие на бронх, и так далее), расширение стенки бронха никуда не исчезает. Если ее мышечные и соединительнотканные элементы еще как-то способны возвращаться в изначальное состояние, то хрящевые элементы после растягивания к прежнему состоянию не возвращаются, так как не обладают необходимой эластичностью.

В расширениях бронха начинает задерживаться и застаиваться секрет, присоединяется инфекция. Как следствие, периодически начинает обостряться воспалительный процесс, который рано или поздно переходит в гнойно-воспалительный. Так возникает гнойный эндобронхит.

Это далеко не полное объяснение развития болезни, ее патологические механизмы продолжают изучать. К тому же некоторые звенья патогенеза требуют подтверждения:

  • наличие обтурации доказать трудно – на момент обращения пациента к врачу она не наблюдается, но гипотетически может развиться, спровоцировать изменения и исчезнуть;
  • ателектаз обнаруживается не во всех клинических случаях.

В развитии бронхоэктатической болезни подозревают и снижение проходимости бронхов помельче, которые находятся ниже формирующихся расширений. Расширение более мелких бронхов диагностировано у всех пациентов, у которых были определили наличие бронхоэктазий. Замечено, что чем сильнее страдает проходимость этих бронхов, тем больше выражены изменения в легочной ткани, а именно:

  • ателектаз (при полной закупорке бронха);
  • эмфизема (противоположный к ателектазу процесс – «раздувание» легочной ткани при задействовании клапанного механизма, то есть, когда преграда в бронхе позволяет впустить воздух в легкие, но не позволяет ему выйти обратно).

Исходя из описанного патогенеза, становится понятным, почему бронхоэктатическая болезнь может сопровождаться болезнями верхних дыхательных путей. Причины этого:

  • общая несостоятельность защитных механизмов дыхательных путей;
  • расширенные бронхи инфицируются и «делятся» инфекцией с верхними дыхательными путями. Процесс в бронхоэктазиях стихает, но на тот момент разгорается инфекция в верхних дыхательных путях, которые теперь «делятся» ею с измененными бронхами. Образуется порочный круг, из которого пациент никак не может выйти.

Чаще всего при бронхоэктатической болезни возникают такие заболевания верхних дыхательных путей, как:

  • синуситы;
  • хроническое воспаление миндалин (не только небных, но и других);
  • аденоидиты.

Они зафиксированы у половины больных, страдающих бронхоэктазией, и особенно выражены у детей.

Описанный процесс в бронхах вызывает нарушение легочного кровообращения. При бронхоэктазиях просвет бронхиальных артерий подслизистого слоя увеличивается в 5 раз, в просвет артерио-артериальных анастомозов – в 10-12 раз. Происходит выраженный сброс артериальной крови в легочные артерии – из-за этого в них запускается ретроградный кровоток (против естественного течения крови по сосудам). Он, в свою очередь, вызывает местное, а при дальнейшем развитии и общее повышение кровяного давления в легочных артериях. Такой механизм приводит к возникновению легочного сердца (увеличения правых отделов сердца из-за того, что в малом кругу кровообращения повысилось АД). 

Как выглядят бронхи и легкие под микроскопом

При микроскопическом исследовании срезов в стенке бронха с бронхоэктазиями обнаруживают хроническое воспаление с периваскулярным склерозом – разрастанием соединительной ткани вокруг сосудов. Вокруг бронхов определяется лимфоидная ткань – она окружает их, словно муфта, особенно такой процесс выражен у детей. Сами стенки бронхов утолщены (местами истончены), слизистая – в складках, с характерными неровностями.

В расширениях бронхов мерцательный эпителий теряет реснички и перерождается в многорядный или многослойный плоский, который из-за отсутствия ресничек не в состоянии «выталкивать» бронхиальный секрет.

Классификация

В зависимости от того, каким образом расширяются измененные бронхи, бронхоэктазии разделяют на:

  • цилиндрические – бронх раздувается равномерно по окружности, измененный участок похож на цилиндр;
  • мешотчатые – стенка бронха выдувается в каком-то слабом месте в виде свисающего мешочка;bronhi
  • веретено­образные – бронхиальная стенка раздувается равномерно, но по ширине незначительно, а больше захватывает бронх по длине, из-за чего этот участок становится похож на веретено;
  • смешанные.

Из-за того, что бронхоэктазии развиваются постепенно, могут возникать какие-то промежуточные формы между цилиндрическими, мешотчатыми и веретенообразными разновидностями.

По наличию ателектазов бронхоэктазии разделяют на:

  • ателектатические;
  • без ателектазов.

По развитию клинической картины и степени тяжести выделяют 4 формы болезни:

  • легкую – полностью компенсированную;
  • выраженную – симптомы нарастают, но компенсаторные механизмы частично справляются с болезнью;
  • тяжелую – компенсаторные механизмы не справляются с болезнью;
  • ослож­ненную.

По распространенности бронхоэктазии выделяют:

  • односторонние;
  • двухсторонние.

В зависимости от состояния пациента различают фазы болезни:

  • обострение – разгар процесса;
  • ремиссия – морфологические изменения в измененных бронхах остаются те же, но клиническая картина утихает.

Клинические симптомы бронхоэктазии

bronhiВо многих случаях зафиксировать точное начало заболевания сложно, так как первые признаки рассматриваются как проявление простудных заболеваний. Больной может не придавать им значения, списывая на то, что простуда – это «обычное явление».

Трудности вызывает определение начала болезни у маленьких детей, у которых те же простудные заболевания могут проявляться не выражено. Чтобы сориентироваться, когда началась болезнь, нужно очень тщательно расспрашивать родителей буквально с фиксацией малейшего «чиха» ребенка.

За последние несколько десятков лет наблюдается снижение количества тяжелых форм и учащение легких (их еще называют малыми) форм.

Основные жалобы пациента:

  • кашель;
  • отхождение мокроты;
  • редко – кровохарканье;
  • одышка;
  • ноющие боли в грудной летке;
  • повышение температуры тела;
  • заметное ухудшение общего состояния.

Самый главный клинический показатель бронхоэктатической болезни – кашель с мокротой.

kashel

Количество выделяемого из бронхов варьирует – от 20 до 500 мл. Наиболее обильное отхождение мокроты наблюдается:

  • по утрам (очень характерный признак – «полным ртом»);
  • если больной находится в лежачем положении и поворачивается на сторону не затронутых процессом бронхов (при одностороннем заболевании);
  • при попытке наклониться вперед.

В мокроте невооруженным глазом можно определить наличие гнойного содержимого, из-за которого она может приобретать нерезкий специфический запах. При тяжелой форме заболевания выделяется мокрота с неприятным, гнилостного оттенка, запахом. В период затихания процесса может не отделяться вообще, у больного будет наблюдаться «сухое» покашливание. 

Если собрать мокроту в банку, через некоторое время она разделяется на два заметно отличающихся слоя:

  • верхний – жидкость повышенной вязкости, с примесью слюны в больших количествах;
  • нижний – целиком состоит из гнойного осадка.

mokrotaДля оценки интенсивности процесса более важно не то, сколько мокроты откашлял больной, а то, какой процент в ней гнойного содержимого.

Кровохарканье хоть и наблюдается редко, но в ряде случаев может быть единственным признаком бронхоэктатической болезни, если у больного наблюдается так называемая «сухая» бронхоэктазия без гнойного процесса в бронхах. При выраженном кашле и слабости сосудистой стенки может возникнуть легочное кровотечение.

Одышка – один из «популярных» признаков при бронхоэктазиях: она наблюдается у трети больных. Исчезает после того, как больного прооперируют.

Нередким симптомом, возникающим уже в разгар болезни, являются и боли в грудной клетке. Они связаны с изменениями в плевре.

Повышение температуры тела свидетельствует о наличии гнойно-воспалительного процесса и наблюдается в периоды ухудшения. Температура повышается до субфебрильных цифр (37,1-37,4 градуса по Цельсию). У тяжелых больных с выраженным гнойным процессом может повыситься до 38,5-39 градусов, при отхаркивании мокроты в большом количестве снижается.

Ухудшение общего состояния происходит тоже в период обострения. У таких больных наблюдаются:

  • общее плохое самочувствие;
  • вялость как при попытке поактивничать, так и в пассивном состоянии;
  • снижение работоспособности;
  • плохое настроение вплоть до подавленности психики – объясняется тем, что больному психологически мешает присутствие зловонной мокроты, неприятный запах при дыхании и изо рта, который трудно скрыть с помощью дезодорирующих приспособлений (конфет, спреев).

Внешний вид больных может измениться только в далеко зашедших случаях, когда из-за выраженных изменений в бронхах ухудшается вентиляция легких. При этом кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными. Выраженный цианоз (посинение) покровов и пальцы в виде барабанных палочек с булавовидным утолщением, которые ранее были прогностическим признаком бронхоэктазий, сейчас встречаются очень редко.

Из общих клинических проявлений у детей и подростков при тяжелой форме заболевания могут отмечаться:

  • небольшая задержка физического (иногда умственного) развития;
  • замедление полового созревания.

Диагностика бронхоэктазии

При диагнозе бронхоэктатической болезни очень характерной является жалоба больного на обильное откашливание мокроты.

Данные объективного осмотра менее информативны. Бледность пациента – только дополнительный признак-штрих, так как может наблюдаться при большом количестве заболеваний. При перкуссии иногда отмечается притупление звука в зоне поражения. Более информативна аускультация – при наличии мокроты в зоне поражения выслушиваются:

  • жесткое дыхание;
  • характерные крупно- и среднепузырчатые хрипы, они уменьшаются или вовсе исчезают после того, как попросить больного, чтобы от откашлялся.

В период ремиссии эти признаки могут отсутствовать.

Рентгенография демонстрирует изменения в легких, которые произошли из-за изменений в бронхах. Это прямые признаки:

  • ячеистость на фоне усиления легочного рисунка;
  • уплотнение в тех отделах легкого, чьи бронхи были поражены;
  • зоны ателектаза.

Есть и косвенные рентгенологические признаки, не менее важные при постановке диагноза:

  • тень средостения смещена в сторону поражения;
  • высокое размещение и снижение подвижности купола диафрагмы со стороны поражения;
  • облитерация (зарастание) синусов (карманов) диафрагмы;
  • повышенная прозрачность непораженных отделов легких – объясняется компенсаторной эмфиземой, так как легкое со стороны поражения плохо «дышит», его функции берет на себя «непораженное» легкое, наступает викарная (компенсаторная) эмфизема.

При бронхоскопии бронхиальное дерево осматривают с помощью введенного в него бронхоскопа.

bronhoskop

С помощью этого метода можно:

  • оценить степень нагноения;
  • провести санацию (очистку) бронхов;
  • осуществлять контроль за развитием процесса в динамике.

Наиболее информативный метод при диагностика бронхоэктазий – бронхография с контрастированием. Для ее выполнения необходимы следующие условия:

  • максимальная очистка бронхиального дерева;
  • максимальное купирование гнойного процесса.

При бронхографии отмечаются следующие признаки бронхоэктазий:

  • расширения пораженных бронхов;
  • их сближение;
  • отсутствие контрастного вещества в мелких бронхах, которые находятся дальше (ниже) за зоной бронхоэктазий – из-за резкого отличия между наполненными контрастом и ненаполненными бронхами картина похожа на пучок прутьев или же обрубленный веник.

При качественно выполненной бронхографии и наличии характерного кашля с большим количеством мокроты диагноз затруднения не представляет.

В большинстве случаев болезнью поражены бронхи, идущие к базальным сегментам левого легкого, а также к средней доле справа. 

Течение

При бронхоэктатической болезни периоды обострения (наблюдаются чаще всего весной и осенью, при активизации инфекционных возбудителей) чередуются с периодами ремиссии.

Бывает так, что перенеся несколько обострений в детском возрасте, больные субъективно могут чувствовать себя здоровыми на протяжении многих лет аж до момента полового созревания. С 14-17 лет периоды обострения будут возникать чаще и более-менее регулярно.

Много лет процесс может быть ограниченным, а при правильной лечебной тактике – купированным. С другой стороны на его фоне в качестве осложнения может развиться тяжелый обструктивный бронхит, который в свою очередь способен привести к развитию:

  • дыхательной недостаточности;
  • легочного сердца.

У таких больных могут возникнуть и другие осложнения:

  • очаговый нефрит;
  • амилоидоз (в первую очередь почек);
  • аспирационный абсцесс (со стороны пораженного легкого);
  • эмпиема плевры (диффузное нагноение без четких границ).

vospalenie-plevry

В настоящее время случаи возникновения таких усложнений стали наблюдаться реже в 5-6 раз, чем 10-20 лет тому назад.

Принципы лечения бронхоэктазии  

В зависимости от степени развития бронхоэктатическую болезнь лечат:

  • консервативными методами;
  • применяя хирургическое вмешательство.

При незначительных изменениях со стороны бронхиального дерева консервативная терапия показана, чтобы:

  • предупредить обострение;
  • снять обострение, которое уже развилось;
  • поддержать клиническое благополучие;
  • в ряде случаев, когда болезнь диагностирована на ранних этапах, добиться практически полного излечения (это наблюдается преимущественно у детей).

В случаях с обширным процессом, когда радикальная операция технически невозможна, консервативные методы показаны:

  • в качестве паллиативной терапии, что облегчить состояние больного;
  • для предотвращения дальнейшее прогрессирование бронхоэктазий;
  • для предотвращения развития осложнений;
  • как вспомогательное мероприятие при подготовке больного к бронхоскопии.

При промежуточном варианте тяжести болезни консервативная терапия важна:

  • при подготовке к радикальной операции с удалением скомпрометированных бронхов.

Оперативное лечение назначают в тех случаях, когда консервативная терапия не справляется с бронхоэктазиями:

  • не купирует обострения в скомпрометированных бронхах;
  • не может остановить дальнейшее вовлечение в процесс бронхов.

Консервативная терапия

Главные звенья консервативного лечения при бронхоэктазиях:

  • ukolсанация бронхиального дерева с максимально возможным удалением гнойного отделяемого;
  • местное воздействие противомикробными и антисептическими препаратами на гноеродный инфекционный агент (осуществляется после санации);
  • воздействие на слизистую оболочку бронхов муколитиками, которые облегчают отхождение мокроты (осуществляется после санации);
  • парентеральная антибиотикотерапия (важно знать, что введение препаратов внутримышечно и внутривенно не является альтернативой эндобронхиального введения лекарств – и наоборот);
  • общеукрепляющие процедуры – прогулки, полноценное питание, а в стадии ремиссии – также плаванье в бассейне и природных водных источниках, закаливание.

В числе консервативных процедур проводятся мероприятия, способствующие отхождению мокроты:

  • дыхательная гимнастика;
  • массаж грудной клетки с помощью вибраторов;
  • постуральный массаж.

Санация бронхиального дерева проводится:

  • через транстрахеальный катетер;
  • при диагностической лапароскопии.

Постуральный дренаж – это дренирование бронхиального дерева натуральным методом (откашливанием), когда пациент находится в определенном положении. Наиболее распространенные методы постурального дренажа:

  • больной находится в кровати, головной конец которой поднят, а подушка убрана, больного просят поворачиваться на бок, потом на живот, обратно на бок, при этом откашливать мокроту – и так с повторами; через 15-20 минут процедуру приостанавливают, головной конец устанавливают в обычное положение, процедуру повторяют через 2-3 часа (в зависимости от состояния пациента);
  • пациент ложится поперек кровати, верхняя часть его туловища должна свисать так, чтобы он опирался локтями о пол; пациент, поворачиваясь с боку на бок, откашливает мокроту на протяжении 10-15 минут, потом делает перерыв и повторяет процедуру.

В некоторых клиниках для проведения постурального дренажа имеются столы, в которых можно регулировать угол наклона их частей.

Многие клиницисты описывают случаи, что именно после постурального дренажа у пациентов проходили явления интоксикации, которые до этого не купировались другими методами.

Хирургическое лечение

При бронхоэктазиях выполняют щадящую резекцию участка легких с измененными бронхами. Вмешательство проводят в том случае, если можно установить границы поражения и его объем.

Резекция легкого – инвалидизирующая операция. При «малых формах» решение о выполнении такой операции принимают с осторожностью, после ряда бронхографических исследований в динамике, которые подтверждают негативную динамику, и в том случае, если консервативная терапия не помогает.

Если бронхоэктазии наблюдаются только в одном легком, то резекция легкого может быть более радикальной, вплоть до удаления легкого при его обширном поражении. Но при этом следует учитывать теоретическую возможность возникновения бронхоэктазий и с другой стороны.

Если бронхоэктазии наблюдаются с обеих сторон, но одна сторона поражена больше, то допускается резекция скомпрометированного участка на этой стороне. Параллельно продолжают выполнять терапевтические назначения. Благодаря такой комбинации консервативного и оперативного лечения состояние пациента улучшается или, как минимум, стабилизируется.

При приблизительно симметричном поражении с обеих сторон выполняют двустороннюю резекцию – как правило, ее проводят поэтапно, с разницей во времени от 6 до 12 месяцев.

Операцию не проводят, если при двусторонних бронхоэктазиях поражены верхние легочные сегменты. Также для принятия решения о радикальной операции учитывают наличие осложнений бронхоэктатического поражения – чаще всего это:

  • обструктивный бронхит;
  • выраженная дыхательная недостаточность;
  • легочное сердце.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие бронхоэктазий, следует:

  • избегать факторов, которые вызывают болезни бронхов и легких – они, в свою очередь, приводят к развитию бронхоэктазий;
  • при уже возникших заболеваниях дыхательных путей скрупулезно выполнять назначения врача (например, не отменять самовольно антибиотики, назначенные при пневмонии, даже если клиническая картина значительно улучшилась).

Прогноз

При тяжелых и осложненных формах бронхоэктатической болезни прогноз серьезный. Среди тех, кто болел от 5 до 10 лет, летальный исход отмечался в 24%, прогресс ухудшения заболевания был зафиксирован у 45,2% пациентов, которым не было выполнено своевременное оперативное лечение.

Летальность после операций у таких больных составляет до 1%. Оперативное лечение не всегда улучшает прогноз. Статистические данные свидетельствуют о том, что:

  • улучшение состояния наблюдается у приблизительно 50% прооперированных;
  • неудовлетворительные результаты зафиксированы в 12% случаев.

Ухудшение состояния после операции зависит в первую очередь от:

  • неверного определения объема поражения, из-за чего при резекции оставляют часть пораженных участков;
  • послеоперационных осложнений.

В ряде случаев возникают рецидивы болезни – их связывают с перемещением бронхов после резекции, из-за чего ухудшается их дренажная функция.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

746 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (114 голос., средний: 4,75 из 5)
Загрузка...

banner


Закрыть ... [X]

Бронхиальная мокрота: причины, лечение и средства удаления Пошаговая инструкция создания сайтов в интернете

Что такое реснички в бронхах Что такое реснички в бронхах Что такое реснички в бронхах Что такое реснички в бронхах Что такое реснички в бронхах Что такое реснички в бронхах Что такое реснички в бронхах